初回面談のお申し込み

初回面談のご予約を希望される方は、
下記の「予約フォーム」にご記入の上、お申し込み下さい。

尚、初回面談希望日時につきましては、
「今月・来月の開業日のお知らせ」
をご参照下さい。

尚、面談について、リモート面談をご希望の方は「リモート面談について」をご参照下さい。

［2024（令和６）年７月１日改訂］

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あなたは、「グループＡ」（医療・福祉系国家資格者）として申し込まれますか？　「グループＸ」（一般市民）として申し込まれますか？	グループＡグループＸ
性別必須	男性女性その他の性自認
生年月日必須	(例：2000/1/1) 半角でお願いします。
ご職業（職務内容も簡単に）［お持ちの医療・福祉系国家資格がありましたらお書き下さい］必須	※400 文字以内でお願いします (例：精神科医（精神科病院に勤務）、精神保健福祉士（地域活動支援センターに勤務）、会社員（ＩＴ系企業に勤務。営業）、専業主婦など)
連絡先メールアドレス必須	(※こちらから急な事務連絡を取りやすいものをお書き下さい) 半角でお願いします。
連絡先メールアドレス（確認）必須	半角でお願いします。
連絡先電話番号必須	(※こちらから急な事務連絡を取りやすいものをお書き下さい。例：090-1234-5678)
◎重要「◆人間的成長のための精神療法のお申し込みを検討されている方へ」「よくあるご質問」に理解・同意されますか？必須	はいいいえ
◎重要　ご相談になりたい内容の要点をお書き下さい。必須	※400 文字以内でお願いします。
◎重要　今まで心に関する問題で医療機関を受診されたことがありますか？必須	あるない
ある方は、その①受診理由（症状、診断名）についてお書き下さい。	※400 文字以内でお願いします。
続いて②通院あるいは入院期間（何年何月〜何年何月くらい）についてお書き下さい。	※400 文字以内でお願いします。
続いて③治療内容（投薬があった場合はその薬の名前）についてお書き下さい。	※400 文字以内でお願いします。
最後に④通院終了後、現在の状態についてお書き下さい。	※400 文字以内でお願いします。
それでは、初回面談の第一希望日時をご記入下さい。必須	(例：6月15日（金）の午前中)
第二希望日時をご記入下さい。必須	(例：6月16日（土）の午後３時10分以降)
第三希望日時をご記入下さい必須	(例：6月17日（日）なら何時でも)
確認のため、お伺いします。あなたはセラピストの松田と面識がありますか？必須	あるない
ある方は、いつ頃どこでお逢いしたかについてお書き下さい。
その他、追記することがありましたら、自由にお書き下さい。	※400 文字以内でお願いします。